مجراهای  عروقی  کوچکی  به  نام  عروق  جانبی  (collaterals) ، شریان های  طبیعی  کرونر را به  یکدیگر متصل  می کنند. این  عروق  در میوکارد طبیعی  به  علت  عدم  اختلاف  فشار عروقی  غیرفعال اند. اما در صورت  تنگی  شدید یا انسداد کامل  شریان  کرونر، فشار عروق  در شاخه های  بعد از محل  تنگی  کاهش  یافته  و به  علت  ایجاد اختلاف  فشار، خون  به  داخل  عروق  کولترال  جاری  می شود. ایجاد کولترال ها مستقیماً متناسب  با شدت  تنگی  کرونر و احتمالاً ناشی  از ایسکمی، هیپوکسی  و بعضی  عوامل  محرک  رشد است. با گذشت  زمان  قطر مجرای  این  عروق  به   mm 1 می رسد که  از لحاظ  اندازه  کاملاً مشابه  عروق  کرونر است.

         قسمت  اعظم  خون  وریدی  قلب  از
طریق  سینوس  کرونر، که  در شیار  AV   قرار گرفته  است  به  دهلیز راست  می ریزد. قسمت  کمی  از
خون  سمت  راست  قلب  از
طریق  وریدهای  تِبِزین    و وریدهای  کوچک  قدامی  میوکارد مستقیماً به  دهلیز راست  می ریزد.

با
دپلاریزاسیون  الکتریکی  سارکولما، کلسیم  از طریق  توبول های   T  به  داخل  سلول  وارد می شود و میوسیت ها منقبض  می شوند (شکل  5ـ3). این  ورود کلسیم  منجر به  رهاشدن  سریع  مقادیر زیاد کلسیم  از شبکه  سارکوپلاسمیک  به  داخل  سیتوزول  سلولی  می شود. کلسیم  رها شده  به  زیرواحدِ ویژه  اتصال  کلسیم  در مولکول  تروپونین    واقع  بر فیلامان های  آکتین  سارکومر متصل  می شود که  منجر به  ایجاد تغییرات  فضایی    در کمپلکس  تروپونین  ـ تروپومیوزین  می شود. این  تغییر باعث  تسهیل  تعاملات  آکتین  ـ میوزین  و در نهایت  انقباض  عضلانی  می شود. با ردشدن  موج  دپولاریزاسیون، کلسیم  فعالانه  و به  سرعت  توسط  رتیکولوم  سارکوپلاسمیک  جذب  شده  و
توسط  پروتئین های  مختلف  مانند Calsequestrin  ذخیره  می شود تا موج  بعدی  دپولاریزاسیون  شروع  شود. کلسیم  همچنین  از طریق  پمپ های  کلسیم  متعدد در سارکولما از سیتوزول  خارج  می شود. مقدار کلسیم  آزادی  که  از
طریق  رتیکولوم  سارکوپلاسمیک  به  داخل  سلول  رها می شود تعیین کننده  شدت  انقباض  میوسیت  است : کلسیمِ بیشتر، منجر به  تعامل  بهتر آکتین  ـ میوزین  و انقباض  شدیدتر می شود.

         آدنوزین  تری فسفات   (ATP)، که  از فسفوریلاسیون  اکسیداتیو آدنوزین  دی فسفات   (ADP)  در میتوکندری های  فراوان  سلول  به  دست  می آید تأمین کننده  انرژی  لازم  برای  انقباض  میوسیت ها است. از  ATP  برای  دخول  کلسیم  و نیز تعامل  آکتین  ـ میوزین  استفاده  می شود. هنگام  انقباض، ATP  باعث  تسهیل  جدایی  میوزین  از آکتین  و لغزش فیلامان
های  ضخیم  روی  فیلامان های  نازک  و
کوتاه شدن  سارکومر می شود. در شرایط  معمولی، اسیدهای  چرب  و
پس  از آن  گلوکز مهمترین  منابع  تأمین  انرژی  محسوب  می شوند. به  دلیل  کم  بودن  منابع  ذخیره ای  قلب، این  مواد باید به  طور مداوم  از طریق  خون  به  قلب  برسند. قلب  متابولیسم  هوازی  دارد و از این  رو دائماً به  اکسیژن  نیاز دارد. در شرایط  بی هوازی، گلیکولیز و لاکتات  به  عنوان  منبع  تهیه   ATP  به  کار می روند، هرچند این  مقدار انرژی  برای  ادامه  کار قلب  کافی  نیست.

میوکارد
طبیعی  کاملاً تحت  تأثیر سیستم  عصبی  اتونومیک  است. پایانه های  عصبی  سمپاتیک  در تمام  نقاط  دهلیزها و بطن ها حضور دارند و افزایش  فعالیت  سمپاتیک  باعث  افزایش  شدت  انقباض  عضلانی  می شود. سیستم  پاراسمپاتیک  از طریق  عصب  واگ  دهلیزها را عصب رسانی  می کند اما تأثیر چندانی  بر بطن ها نمی گذارد. سیستم  سمپاتیک  و پاراسمپاتیک  از طریق  عصب رسانی  فراوان  گره   SA  و  AV ، ضربان  قلب  را
تحت  کنترل  خود دارند. افزایش  تون  سمپاتیک  باعث  افزایش  ضربان  قلب  و
کاهش  زمان  هدایت  در گره   AV  می شود. افزایش  تون  پاراسمپاتیک  باعث  کاهش  ضربان  قلب  و
افزایش  زمان  هدایت  در گره   AV  می
شود.

خون  کم  اکسیژن  از بافت های  محیطی  جمع آوری  می شود و از طریق  ورید اجوف  فوقانی  و تحتانی  به  دهلیز راست  وارد می شود (شکل  2ـ3). خون  خود قلب  نیز از طریق  سینوس  کرونر به  دهلیز راست  می ریزد. این  خون ها حین  سیستول  بطن  در
دهلیز راست  با هم  مخلوط  می شوند و حین  دیاستول  بطن  از
طریق  دریچه  تریکوسپید به  داخل  بطن  راست  می ریزند. با انقباض  بطن  راست  خون  از
طریق  دریچه  ریوی  به  داخل  شریان  ریوی  اصلی  و
از آنجا از طریق  یک  دوراهی  وارد شاخه های  راست  و
چپ  شریانهای  ریوی  و
ریه های  مربوطه  می شود. سرانجام  پس  از
انشعاب های  متعدد خون  راهی  مویرگ های  ریوی  می شود و از طریق  غشاء مویرگی  ـ حبابچه ای  اکسیژن  هوا جایگزین  دی اکسیدکربن  می شود. خون  اکسیژن دار از طریق  چهار ورید ریوی  به  دهلیز چپ  تخلیه  می شود؛ در حین  دیاستول  بطن، این  خون  از
طریق  دریچه  میترال  وارد بطن  چپ  می
شود. با انقباض  بطن  این  خون  از
طریق  دریچه  آئورت  وارد آئورت  می شود و از آنجا جهت  رساندن  اکسیژن  و موادغذایی  و گرفتن  دی اکسیدکربن  و متابولیت های  زائد، راهی  اعضای  بدن  می
شود.

         خود قلب  از طریق  شریان های  کرونری  راست  و
چپ  خون گیری  می کند (شکل  3ـ3). اینها اولین  شاخه های  شریان  آئورت اند که  از برجستگی های  ابتدای  ریشه  آئورت  به  نام  سینوس  والسالوا جدا می شوند. شریان  کرونر اصلی  چپ  که  از سینوس  والسالوای  چپ  جدا
می شود رگ  کوتاهی  است  که  به  دو شاخه   نزولی  قدامی  چپ   (LAD) و  چرخشی  چپ   (LCx)  تبدیل  می شود. شاخه   LAD  از طریق  شیار بین  بطنی  قدامی  در سطح  قلب  رهسپار نوک  قلب   (apex)  می شود. این  شریان  از طریق   شاخه
های  مایل   (diagonal)  خود
خون  قسمت  قدامی  و قدامی  جانبی  بطن  چپ  و از طریق   شاخه
های  دیواره ای  (Septal)  خون  23 قدامی  دیواره  بین  بطنی  را تأمین  می کند. شریان   LCx  از طریق  شیار  AV  چپ  (بین  دهلیز و بطن  چپ ) به  سمت  عقب  سیر می کند و از طریق  شاخه های  مرزی  خون  قسمت  جانبی  بطن  چپ  را تأمین  می کند و همچنین  شاخه هایی  به  دهلیز چپ  می فرستد. شریان  کرونر راست   (RCA)  از سینوس  والسالوای  راست  منشأ می گیرد و از شیار  AV  راست  به  نقطه  تلاقی  شیارهای  AV  راست  و چپ  و
شیار بین  بطنی  تحتانی   (Crux) حرکت  می کند. از  RCA  شاخه های  دهلیزی  به  سمت  دهلیز راست  و شاخه های  تند مرزی  به  سمت  بطن  راست  منشعب  می شوند. نحوه  تغذیه  سطح  دیافراگماتیک  و قسمت  خلفی  بطن  چپ  در افراد مختلف  فرق  می
کند. در 85 درصد موارد  RCA  به  دو شاخه  منشعب  می شود: 1) شریان  کرونر نزولی  پُشتی   (PDA)  که  از شیار بین  بطنی  تحتانی  می گذرد و خون  دیواره  تحتانی  بطن  چپ  و13 تحتانی  دیواره  بین  بطنی  را تأمین  می کند و 2) شاخه های  پشتی  بطن  چپ   (PLV)  که  خونرسانی  خلف  بطن  چپ  را به  عهده  دارند. این  حالت  گردش  خون  دست  راستی   نامیده  می شود. در 10 درصد موارد،  RCA  قبل  از رسیدن  به   Crux  خاتمه  می یابد و  LCx  خونرسانی   PLV  و  PDA را به  عهده  دارد. این  حالت   گردش  خون  دست  چپی   نامیده  می شود. در 5 درصد باقی مانده  خونرسانی   PDA از  RCA  و خونرسانی   PLV  از  LCx  تأمین  می شود که  خونرسانی  فراجناحی    نامیده  می شود. خونرسانی   سینوسی
ـ دهلیزی  در 60 درصد موارد از  RCA  و در 40% از  LCx  و خونرسانی  گره   AV  توسط  شریان  غالب  تأمین  می شود.

         مجراهای  عروقی  کوچکی  به  نام  عروق  جانبی  (collaterals) ، شریان های  طبیعی  کرونر را به  یکدیگر متصل  می کنند. این  عروق  در میوکارد طبیعی  به  علت  عدم  اختلاف  فشار عروقی  غیرفعال اند. اما در صورت  تنگی  شدید یا انسداد کامل  شریان  کرونر، فشار عروق  در شاخه های  بعد از محل  تنگی  کاهش  یافته  و به  علت  ایجاد اختلاف  فشار، خون  به  داخل  عروق  کولترال  جاری  می شود. ایجاد کولترال ها مستقیماً متناسب  با شدت  تنگی  کرونر و احتمالاً ناشی  از ایسکمی، هیپوکسی  و بعضی  عوامل  محرک  رشد است. با گذشت  زمان  قطر مجرای  این  عروق  به   mm 1 می رسد که  از لحاظ  اندازه  کاملاً مشابه  عروق  کرونر است.

         قسمت  اعظم  خون  وریدی  قلب  از
طریق  سینوس  کرونر، که  در شیار  AV   قرار گرفته  است  به  دهلیز راست  می ریزد. قسمت  کمی  از
خون  سمت  راست  قلب  از
طریق  وریدهای  تِبِزین    و وریدهای  کوچک  قدامی  میوکارد مستقیماً به  دهلیز راست  می ریزد.

شروع  انقباض  قلب  با
ضربان  الکتریکی  در گره  سینوسی  ـ دهلیزی   (SA)  است. این  گره  در
واقع  از مجموعه ای  سلول های  ضربان ساز به  طول  2ـ1 سانتی متر تشکیل  شده  است  و
در قسمت  فوقانی  دهلیز راست  بین  ورید اجوف  فوقانی  و زائده  دهلیز راست  واقع  شده  است  (شکل  4ـ3). جریان  الکتریکی  از طریق  راه های  بین  گرهی  بافت  دهلیزی  به  گره   AV  می رسد. این  ساختار، شبکه ای  از سلول ها است  که  مابین  سینوس  کرونر و لت  سپتال  دریچه  تریکوسپید در قسمت  تحتانی  دهلیز راست  قرار گرفته اند.

         تنها ارتباط  الکتریکی  طبیعی  بین  دهلیزها و بطن ها توسط  گره   AV  تأمین  می شود. پس  از رسیدن  موج  الکتریکی  به  گره   AV ، موقتاً سرعت  هدایت  کاهش  می یابد و سپس  از طریق  سیستم  هیس  ـ
پورکنژ به  بطن ها هدایت  می شود. رشته های  هیس  از
گره   AV  به  میان  دیواره  غشایی  بین  بطنی  فرود می آیند و سپس  در داخل  قسمت  عضلانی  دیواره، به  دسته  شاخه های  راست  و
چپ    تقسیم  می شوند. دسته  شاخه  راست، ساختمان  متمایزی  است  که  در امتداد دیواره  بین  بطنی  گسترش  می یابد و سپس  وارد نوار تعدیل کننده   (moderator)  و سپس  عضله  پاپیلاری  قدامی ـ جانبی  بطن  راست  می شود. دسته  شاخه  چپ  متشکل  از الیاف  کمتر تمایزیافته  است  که
 گروهی  به  داخل  فاسیکول  قدامی  وارد می شوند و به  سمت  عضله  پاپیلری  قدامی ـ جانبی  بطن  چپ
 می روند و گروه  دیگر به  داخل  فاسیکول  خلفی  وارد می شوند و از سمت  خلف  دیواره  بطنی  وارد عضله  پاپیلر خلفی ـ داخلی  می شوند. دسته  شاخه های  راست  و
چپ  به  سلولهای  پورکنژ ـ سلول های  بزرگ  ویژه  ارتباطات  بین  سلولی  ـ منتهی  می شوند که  جریان  الکتریکی  را به  سرعت  منتقل  می کنند. این  سلول ها مستقیماً میوسیت ها را تحریک  می کنند.